Allegato 2

PRESCRIZIONE DEL MEDICO CURANTE
ALLA SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI IN AMBITO ED ORARIO SCOLASTICO 
Vista la richiesta dei genitori e constatata l’assoluta necessità
SI PRESCRIVE
LA SOMMINISTRAZIONE DEI FARMACI SOTTOINDICATI, DA PARTE DI PERSONALE NON SANITARIO, IN AMBITO ED ORARIO SCOLASTICO
ALL’ALUNNO
Cognome……………………………………………………………Nome ................................................................................... Nato  il...........................................................  a.................................................................................................
Residente a ................................................... in via ....................................................................................... Frequentante la classe……………………………… della scuola…………………………………………………………………………… sita a ……………………………………………………. in Via ………………………………………………………………………………………. Affetto da ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Nome commerciale del farmaco da somministrare: .......................................................................................
Tipologia del farmaco: (barrare la scelta): 
	Salvavita		Indispensabile	
Modalità  di  somministrazione: .......................................................................................................................
Orario: 1^ dose ............................; 2^ dose ………………………; 3^ dose………………………; 4^dose………………………;
Durata  della  terapia: ……………………………………………………………………………………………………………………………...…
Modalità  di conservazione: …………………………………………………………………………………………………………………….
Capacità dell’alunno/a ad effettuare l’auto-somministrazione del farmaco (barrare la scelta):
	Parziale autonomia		Totale autonomia	

Terapia d’urgenza
Nome commerciale del farmaco da somministrare: …………………………………………………....................................
Descrizione dell’evento che richiede la somministrazione …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Dose: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Modalità di somministrazione: .........................................................................................................................
Modalità di conservazione: .............................................................................................................................	

Note………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(Luogo e Data) ................................ il ...................
                                                                                                     Timbro e Firma del Medico curante
                                                                                               ……………………………………………………………..