ALLEGATO 1
RICHIESTA AL DIRIGENTE SCOLASTICO 
I sottoscritti ............................................................................. e ……………………………………………………………….
in qualità di genitori - affidatari- tutori dell'alunno/a ................................................................…………………
frequentante la classe ............ della scuola..................................................................................................
nell'anno scolastico........................, affetto  da……………………….........…………………………………………................
e constatata l’assoluta necessità di somministrazione di farmaci in ambito e orario scolastico, come da prescrizione medica allegata, rilasciata in data ………………………… dal Dott. …………………………………………………
CHIEDONO (Barrare la voce che interessa)
•	di accedere alla sede scolastica per la somministrazione del farmaco a nostro/a figlio/a
•	di far accedere alla sede scolastica persona da noi delegata: Sig/ra …………………………………………………..
•	di individuare, tra il personale scolastico, gli incaricati ad effettuare la prestazione, di cui autorizzano formalmente fin d’ora l’intervento, esonerandoli da ogni responsabilità, consapevoli che la somministrazione del farmaco non rientra tra le prestazioni previste per detto personale.
•	che il minore si auto-somministri la terapia farmacologica con:
•	La vigilanza del personale scolastico (sorveglianza generica sull’avvenuta auto somministrazione)
•	L’affiancamento del personale scolastico (controllo delle modalità di auto somministrazione)
Si consegnano n………… confezioni integre del farmaco denominato ………………………………......, 
Lotto ……………………… scadenza ………………………………. e relativa prescrizione medica
Qualora sia apposta la firma di un solo genitore, questa si intende apposta anche quale espressione della volontà dell’altro genitore che esercita la potestà genitoriale.
In fede, 
(Luogo e Data) ................................ il ...................
Firma dei Genitori o Esercenti la potestà genitoriale
…………………………………………………………………………..   ………………………………………………………………………….
Numeri di telefono utili:
Tel. Genitori: tel fisso …………………………….        Tel cell …………………………..
Tel. Genitori: tel fisso …………………………….         Tel cell …………………………. 
Tel. medico curante Dott. ....................................................................................... tel. ………………………	

NB:
La richiesta/autorizzazione va consegnata al dirigente scolastico.
La richiesta ha validità specificata dalla durata della terapia ed è comunque rinnovabile, se necessario, nel corso dello stesso anno scolastico. In caso di necessità di terapia continuativa, che verrà specificata, la validità è per l’anno scolastico corrente ed andrà rinnovata all’inizio del nuovo anno scolastico.
I farmaci prescritti per i minorenni vanno consegnati in confezione integra e lasciati in custodia alla scuola per la durata della terapia.