DENUNCIA DI INFORTUNIO - ALUNNI
							
AL DIRIGENTE SCOLASTICO
I.C. DI VOLTURARA IRPINA

Oggetto: Denuncia di infortunio
In relazione all'infortunio occorso all'alunno/a …………………………………………………………………, (classe …… scuola …………………………….), in data ……………………..., alle ore …………… il/i sottoscritto/i  insegnante/i  comunica/no  quanto segue:
1) Luogo in cui è accaduto l'infortunio: ...................................…………..……………………................................
2)Descrizione dettagliata dell’evento e del luogo di accadimento: ……………………………………………………………. 
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 3) Al momento dell’infortunio cosa faceva in particolare?
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
4) Cosa è successo d’imprevisto?
.................................................................................…………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
5) In conseguenza a ciò cosa è accaduto?

 NO

 SI

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

 NO

 SI

6) Ci sono persone ritenute responsabili dei fatti?  
7) Ci sono testimoni?  

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

8) Altri insegnanti e/o operatori scolastici presenti al momento dell’infortunio:
…………………………………………….., ………………………………………………, ……………………………………………………….
9) Indicare se e come si è provveduto alle prime cure del caso, quando è stata avvertita la famiglia, se è stato richiesto l'intervento del pronto soccorso, se vi è stato ricovero ospedaliero:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 SI

 NO

10) L’ infortunato ha abbandonato il lavoro?                

Se si, data e ora: ………………………………………………………………………………………………………………………………

Il /I sottoscritto/i allega/no alla presente :
a)  il relativo referto medico, da cui si  rileva che la prognosi  è di n. ………………………... giorni.
b)  la testimonianza delle altre persone presenti al fatto  
Il/I sottoscritto/i dichiara/no che le notizie fornite sono conformi al vero e ne assume/ono piena responsabilità.

data ………………………….		                       IL/Gli insegnant/i: ……………………………………………….
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