Al Dirigente Scolastico Dell'Istituto Comprensivo
"A.DiMeo "
Di Volturara Irpina

_I _ sottoscritt			 nat__a	(Prov. 	_ il  	

DELEGA

Il  proprio genitore  (madre/padre) _  _  _

_  _  _

_  _  _  _  _

_  _  _

_  _  _

_  _  _

_  _  _

_  _  _  _

nat	a----------------------(Prov.------)  il------

al ritiro del DIPLOMA ORIGINALE DI LICENZA MEDIA, conseguita nell'anno scolastico  	 assumendosi  la responsabilità per la consegna a terzi, anche se delegati.

Allega copia del  proprio documento di riconoscimento.

(data)	(firma)

/	,

DA PARTE DELLA SEGRETERIA – VERIFICA DI IDENTITA’

Documento del delegante:_________________________________n. ___________________________________
rilasciato il___________________________da_____________________________________________________